Nama Anda

No. Handphone

Email

Note : Jika akan menjawab sebagai anonim, maka tidak wajib untuk mengisi Nama, No HP, dan Email

1. Bagaimana Anda ingin berada di dalam laporan? (Wajib Diisi)

2. Kasus seperti apa yang ingin anda laporkan? (Wajib Diisi)

3. Apa yang terjadi? (Wajib Diisi)

4. Jika memungkinkan, mohon indikasikan berapa jumlah uang dan/atau jumlah dari barang atau properti yang terlibat dalam kasus ini?

5. Kapan dan dimana kasus ini terjadi?

6. Sejak kapan kasus ini dimulai?

7. Apa yang membuat anda menyadari adanya kasus ini?

8. Apakah informasi didapat secara langsung (dari korban/pelaku) atau secara tidak langsung (dari saksi/orang lain)?

9. Apakah ada pihak-pihak yang berusaha untuk menutupi kasus ini? Bagaimana?

10. Unit kerja apa yang perlu dilaporkan? (Wajib Diisi)

11. Apakah ada supervisor atau pihak manajemen yang terlibat?

12. Apakah anda pernah melaporkan sebelumnya kasus ini ke supervisor, pihak manajemen, atau orang lain?

13. Selain anda, siapa yang menyadari adanya kasus ini?

14. Apakah ada saksi-saksi dalam kasus ini?

15. Apakah ada hal lain yang ingin anda sampaikan terkait kasus tersebut?

16. Silahkan lampirkan bukti pendukung


Note : Maksimal ukuran file 10 MB